AAOS骨科教程:桡骨头骨折2013-06-30 作者:hotstone流行病学桡骨头骨折约占所有骨折的3%,是成人肘部最常见的骨折[1,2]。一项在荷兰进行的回顾性流行病学研究显示,桡骨头骨折的发病率为2.8例/万人年[3]。男女比为2:3,平均发病年龄43岁。解剖与生物力学肘关节由三个相互独立的关节组成:肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节(见附件)。内侧副韧带(medial collateral ligament, MCL)可限制外翻,外侧副韧带(lateral collateral ligament, LCL)可阻止内翻和后外侧不稳[4,5]。桡骨头作为一个重要的稳定结构,可对抗外翻、轴向以及后外侧旋转应力。桡骨头骨折块较大时,凹面-压缩机制破坏,可出现疼痛性异响,从而影响肱桡关节的稳定性和运动学。须通过切开复位内固定(open reduction and internal fixation , ORIF)或桡骨头置换才能恢复其稳定性[6-8]。即使在韧带结构都完整的情况下,切除桡骨头仍会影响肘关节的稳定性,可通过桡骨头置换来修复其正常的运动学[9,10]。当合并有MCL损伤时,桡骨头切除会进一步加剧外翻不稳,此时行桡骨头置换可将稳定性恢复至与正常桡骨头类似的状态[9,11,12]。尸体研究发现,双极桡骨头假体的稳定性不如单级假体,提示在治疗复杂的肘关节不稳时,应将单级假体作为首选[13,14]。有研究对人体进行测量发现,桡骨头呈不规则的椭圆形[11,15]。桡骨头相对桡骨颈有一定程度的偏移,这一点非常重要,因为,目前大多数桡骨头假体以及钢板的设计都没有考虑这一特殊的解剖形态[16]。桡骨头与尺骨近端的小乙状切迹相关节,其中一部分参与关节,另一部分不参与关节。不参与关节的区域约占110°的弧度,在前臂中立位时,位于前外侧65°至后外侧45°的区域内[17-19]。分型系统关于桡骨头骨折理想的分型以及特征性的描述仍有争议[20]。Mason将桡骨头骨折分为无移位、移位、移位粉碎三种类型[1]。Broberg和Morrey对这一分型进行了改良,将移位程度以及骨折块大小等考虑在内[21]。然而,这些分型系统观察者之间的可信度较差,难以指导治疗[22-24]。我们建议对于桡骨头骨折主要考虑部分关节内(wedge)或完全关节内,无移位或移位,以及是否粉碎等因素。根据这些类型来选择治疗方法。病史与体格检查记录患者的年龄、职业、损伤时间、治疗过程等信息。对于有脱位或不稳病史的病例,疼痛的部位以及受伤机制有助于判断伴发损伤的情况。应注意是否存在神经症状。内科、外科、麻醉科的相关情况,以及社会心理病史、用药史、过敏史等都必须进行全面的评估。全面的体格检查,包括上肢和肘关节的力线、软组织损伤以及骨性损伤等都应检查到位。外侧,应触诊外上髁、肱骨小头、桡骨头和桡骨颈等结构;内侧,应触诊内上髁、高耸结节和尺骨近端等。查体时还应注意腕关节和下尺桡关节,排除伴随的远端损伤。肘关节活动如果受限可考虑清除血肿关节内注射局麻药物以后再进行评价[24,25]。如果前臂旋转存在机械性的阻挡,应考虑手术治疗。伴发损伤移位很小或无移位的骨折一般不会伴发其他损伤[25]。移位、不稳或粉碎的桡骨头骨折伴发其他骨折或韧带损伤的几率很高[26,27]。相对复杂的桡骨头骨折通常可见于:后脱位、LCL或MCL撕裂、肱骨小头骨折、恐怖三联征、经鹰嘴骨折后脱位(后方Monteggia骨折)以及骨间膜撕裂(Essex-Lopresti损伤)等[26]。高能量损伤常导致粉碎的桡骨头骨折,并伴有桡骨远端、舟状骨以及肱骨近端骨折[14,28,29]。影像学评估常规拍摄肘关节正侧位和斜位片,而要更加清晰地显示桡骨头的相关特征可能需要进行CT扫描,但是,CT并不能改善分型[20]。CT对于判断是否伴随有冠突和肱骨小头骨折是有帮助的。如果肘关节活动时存在阻挡,而X线上又没有发现机械性的因素时,CT有助于明确其病理形态。如果CT也无法确定原因,应考虑软骨骨折块卡压的可能[30]。治疗桡骨头骨折的治疗包括非手术和手术两类方法。手术方式包括骨折块切除、桡骨头切除、桡骨头置换和ORIF等。肘关节外科医师对于手术适应证仍然存在争议。非手术治疗适应证桡骨头骨折非手术治疗一般适用于无移位或者单纯移位但对活动无阻挡的骨折[21,31](图1-A和1-B)。至于何种程度的移位以及多大的骨折块进行非手术治疗以后可以活动良好的临床结果仍存在争议。多数学者推荐骨折范围<25%的桡骨头,塌陷<2 mm可行非手术治疗。如果骨折块较大,移位明显,或者有骨块阻碍关节活动都应该选择手术[1,21,25,31-41]。另外也有报道,骨折虽然移位较大,但对旋转功能无影响时也可选择非手术治疗,允许早期活动也可获得良好的效果[32]。
JAAOS:尺骨近端骨折的治疗2013-06-23 作者:hotstone 由于尺骨的解剖较为复杂,尺骨近端骨折的治疗有时也会比较困难。随着对肘关节解剖以及生物力学方面的认识不断提高,进来对这一损伤的
特发性脊柱侧弯是不明原因造成的脊柱侧弯,是一种复杂的三维立体畸形。临近青春期发生的被称为青春期特发性脊柱侧弯(AIS)。AIS具有遗传倾向。虽然不需要治疗的轻度弯曲(cobb角小于10度)男女发病相当,但进行性侧弯更常见于女孩。 AIS的症状包括双肩不等高,胸背畸形,脊柱弯曲,背痛及肺功能下降等。 AIS的诊断基于体格检查和影像学检查。校园筛查已成为发现儿童脊柱侧弯的标准方法。 Cobb角如何测定:必须首先明确弯曲椎体的头尾,平行于上位椎体的上终板和下位椎体的下终板画二条线,在这二条直线上做垂直线,其夹角即为Cobb角。AIS分型以Lenke分型为常用,基于三个区域(胸椎近端,主胸椎,胸腰椎/腰椎)的弯曲是结构性的或非结构性进行分型。结构性标准基于Cobb角和驼背程度,基于腰椎力线和胸椎矢状面力线进行修正。 AIS治疗方法: 1.观察:对于Cobb角低于20-25度的患者,适用于观察。这些患者每6个月复查并拍脊柱全长正侧位片以监测弯曲进展情况;二次随访之间弯曲增加5度,认为是弯曲进展。 2.非手术治疗:对Cobb角大于25度的进展性脊柱侧弯患者(仍具有足够长的生长期)采用支具矫正。患者需要定制TLSO支具,支具每天佩戴时间为16-23小时,直至Risser分级为四级或骨骼发育成熟。高位胸椎侧弯需要使用CTLSO支具。治疗目标是防止侧弯进一步加重而并非矫正畸形。研究表明75%的患者采用该策略能够避免弯曲进展。 3.手术治疗:Cobb角超过45-50度的需要进行手术治疗以避免疾病进展。大多数AIS的手术入路采用胸腰椎标准后方入路。对于特定的胸腰椎和腰椎侧弯患者,前路脊柱融合内固定可以减少融合的节段。
营养均衡是长高第一步 从营养角度考虑,应在胎儿时期就得到重视。妊娠期的母亲就注意增加营养,为胎儿健康成长作充分准备。孩子出生后,尽量做到六个月前母乳喂养,并且在六个月时逐渐添加辅食,为孩子供应足够、合理的营养食品。进入儿童时期后,饮食方面要注意平衡:荤素搭配,包括动植物蛋白质搭配、动植物脂肪搭配、精粮与粗粮搭配,使之能摄取足够的蛋白质和必须的脂肪酸、矿物质和维生素。此外,还要注意摄取特殊的营养素,即高密度不饱和脂肪酸--DHA(二十二碳六烯酸),它是生长发育的必须物质。这种物质主要来自鱼类食物。 专家提醒:营养均衡最重要。烹饪可少糖、少盐、少用酱油、味精等调味料,多用蒸、煮、炖、清炒、凉拌,使用煎、炸等烹调方式时,尽量使用植物油,且适当控制油量。 挑食、厌食、饮食无规律的孩子不容易长高;营养过剩引起肥胖的孩子不容易长高;催熟(性早熟)的孩子不容易长高。 02 加强运动是长高的关键 运动是促进孩子长高的第二个因素。人体长高是由于长骨端的骺软骨不断生长,而骺软骨的生长,需要良好的血液供应。经常参加体育活动,能够促进血液循环,加速新陈代谢,使骨骼组织供血增加。营养增强再加上运动时机械性的摩擦、刺激,骺软骨细胞的增殖,使骨骼生长发育旺盛。 另外,多让孩子到室外活动,让孩子得到较长时间的阳光照射,促进机体维生素D的生成,有利于钙的吸收。也可促进身高发育。 专家提醒:弹跳运动,如跳绳、跳高、跳远、跑步等有助于四肢运动;伸展运动,如单杠引体向上、仰卧起坐、前后弯腰、体操等运动,有助于脊柱骨和四肢骨的伸展;全身性动作,如篮球、排球、羽毛球等有助于全身骨骼的伸展延长。 很多运动都能助长高,相比之下跳绳是最容易开展的;幼儿园的小朋友,每天跳绳500~800下,一年级800~1000个,再大点的孩子1500~2000个,不用一口气跳完,跳跳停停,30分钟的运动量就可以。 除此之外,游泳对长高也有帮助。游泳时,水中关节承受重力小,骨骼、关节都得到充分拉升,可以刺激骨细胞的生长。 03 睡眠充足,才能长高 睡眠也是孩子长高的又一重要因素。俗话说:“人在睡中长”是有其道理的。一方面,睡觉可使大脑神经、肌肉等得以松弛,解除肌体疲劳;另一方面,生长激素分泌有昼夜节律,进入深睡眠期1小时后生长激素出现分泌高峰,有利于孩子长高。 专家提醒:睡眠前1-2小时避免剧烈活动或玩得太兴奋;白天睡眠时间不宜过多;上床时避免饥饿和过多饮水;入睡、起床时间尽量固定等做法可以提高睡眠质量。一般特别强调要早睡,如果孩子课业忙,宁可第二天早点起来,弥补做点功课。因为生长激素的分泌有时间性,晚上10点~12点、凌晨2点~4点,是人体生长激素分泌最旺盛时段,这些时间点上没有好好休息,会影响长高。 1-3岁的孩子应保持12-14小时的睡眠时间,4-6岁的孩子应保持11-12小时的睡眠时间,7-10岁的孩子应保持10小时的睡眠时间,10-14岁的孩子应保持9小时的睡眠时间。 04 精神愉快,助于长高 现代心理学家研究认为,精神、情绪等因素可影响人的身高,不良的精神刺激,过重的心理负担,会阻碍儿童的生长发育。精神愉快有利于促进儿童生长,而精神压抑则会抑制生长激素分泌不利于孩子的生长。因此,家长应努力为孩子营造一个平和的环境,让孩子愉快地成长。 专家提醒:父母离异或家庭环境不良会使孩子心理感情受创,会引起孩子食欲不振,性格孤僻、容易发脾气等症状,精神不愉快的孩子会造成匀称性矮小,也就是某段时间生长非常缓慢,而当不良环境因素消退后,又可恢复正常的生长。 05 疾病也是影响长高的因素 孩子身材矮小有疾病性和非疾病性两大类。疾病性包括营养不良、先天性心脏病、维生素D缺乏、生长激素缺乏、晚发性甲状腺功能低下、先天性卵巢发育不良、特发性矮身材、真性性早熟等多种疾病都可以引起孩子生长过缓。非疾病性包括家族遗传性矮小,青春期发育迟缓、低出生体重儿,早产儿,小于胎龄儿等体质发育迟缓型,这些孩子的共同特性是出生时矮小,但生长速度正常,而身高却低于同龄正常人。 专家提醒:无论是哪一种类型的矮小症,只要找准原因都是可以经过治疗或调整而长高的,但是家长必须把握好治疗长高的最佳时间,以免因错过时机而耽误终身。 以疾病性矮小症为主患者目前可以采用注射基因重组生长激素疗法,特别针对生长激素缺乏症(治疗后每年可以长高7-12CM);对宫内发育迟缓的患者、特发性矮身材、先天性卵巢发育不全可以取得一定的效果。另外,孩子是因为严重佝偻病或先天性心脏病而影响生长发育,可以采用早期手术治疗,通过根治原发病来矫正孩子的生长发育。
发育性髋关节发育不良(Developmental Dysplasia of the Hip, DDH),过去亦称先天性髋关节脱位,是儿科常见的先天性畸形,发病率占存活新生儿的0.1%。DDH诊断和治疗越早,效果越好;随着患儿年龄增长,病理改变加重,治疗创伤更大,疗效越差,因此DDH的早期诊断和非手术治疗尤为重要。2015年3月美国骨科医师学会杂志发表了美国骨科医师学会(AAOS)2014年9月编写的6月龄以内婴儿DDH诊断和非手术治疗临床实践指南,该指南亦获得了美国儿科学会(AAP)等组织的官方认可。 ▼AAOS指南摘要 与2000年的AAP指南相比,2014年的AAOS指南主要进行了以下更新:目标人群定为6月龄以下婴儿;不建议对所有婴儿进行超声筛查,但是有明显危险因素的6月龄以下婴儿应进行影像学检查,危险因素包括臀先露、家族史和临床髋关节不稳定病史;根据文献证据等级为9条DDH筛查建议进行了分级,强烈建议表示有高质量的证据支持,中度建议表示益大于弊但是证据尚不够强,专家认可但是缺少充分证据的建议被列为专家共识,证据有限表示缺少充分证据且利弊不明确。建议医师阅读指南原文及其参考文献以获得最准确的临床概念。 不建议对所有婴儿进行超声筛查,证据等级:中等。医生可以基本遵循中度建议,但是应关注患儿的临床表现和家长要求。 存在至少1项危险因素的婴儿应在出生6个月内进行影像学检查,证据等级:中等。危险因素包括臀先露、家族史和临床髋关节不稳定病史。 对查体发现髋关节不稳定的6周龄以下婴儿进行超声检查,证据等级:有限。医生遵循证据有限的建议时,应注意结合临床判断,患儿家长要求也可考虑在内。 髋关节查体正常的婴儿,6个月以内每次随访进行复查,证据等级:有限。 临床无髋关节不稳定表现,但是超声发现结构异常的婴儿可继续观察,暂不使用支具,证据等级:有限。 发现髋关节不稳定后使用支具治疗,证据等级:有限。 初始治疗使用von Rosen支具优于Pavlik、Craig、Frejka支具,证据等级:有限。 使用挽具治疗期间定期进行查体和影像学检查,证据等级:有限。
治疗胫骨骨不连 动力化或更换髓内钉有异曲同工之妙 2015-12-23 胫骨骨折骨折不愈合 骨折延迟愈合或不愈合是胫骨骨折常见的并发症,而且治疗也较困难。文献报道:髓内钉治疗胫骨骨折的不愈合率可达 5%~17%(闭合性)和 40%(开放性)。髓内钉动力化和更换髓内钉是常见的二次手术干预手段。动力化是指拆除髓内钉近端或者远端的静态交锁螺钉加强骨折端微动,从而促进骨折愈合(图 1)。更换髓内钉包括移除髓内钉、扩髓和植入更粗的髓内钉。 图 1 A、B 24 岁男性,Ⅲ度胫骨开放性骨折;C 术后 161 天拆除远端螺钉行动力化治疗骨折不愈合,RUST 评分为 5 分;D 术后 334 天骨折愈合,RUST 评分 10 分 然而,目前仍缺乏足够的依据,证明这两种方法治疗胫骨骨折不愈合的疗效。因此,来自美国波士顿医学中心的 Litrenta 等探讨动力化和更换髓内钉治疗胫骨骨折不愈合的疗效,提示两种干预手段均可获得较高的骨折愈合率。文章近期发表在 JOT 上。 研究纳入 2001 年到 2012 年间,在美国和加拿大 25 所医院进行动力化或更换髓内钉治疗胫骨骨折延迟愈合或不愈合的 194 例患者。研究收集数据包括患者一般资料、骨折类型、骨折间隙等。此外,记录胫骨影像学愈合分数(RUST)、手术干预时间和骨折愈合时间。研究的主要终点事件是骨折愈合(成功)或需要再次手术干预(失败)。 研究结果显示,194 例胫骨骨折不愈合中,有 97 例采用动力化和 97 例更换髓内钉治疗。两组患者间的一般资料无差异。更换髓内钉组中,骨折间隙和粉碎性骨折更多见。髓内钉术后 6 个月内和 6 个月后进行二次手术干预的骨折愈合率和 RUST 评分均无差异,所以可以合并这两项数据进行分析。 在二次手术干预时,动力化组中成功病例的 RUST 评分和失败的无差异,更换髓内钉组也一样。此外,两组各自成功病例和失败病例间的二次手术干预时间也无差异(动力化组 165:158 天,更换髓内钉组 224:201 天)。当存在骨折间隙(≥ 5 mm)时,两组患者的骨折愈合只有 78%,要明显低于无骨折间隙时的 92%。皮质骨无接触或有骨折间隙可增加动力化和更换髓内钉预后不良的风险。 综上所述,本研究为有关髓内钉动力化和更换髓内钉的首次大样本前瞻报道。髓内钉动力化和更换髓内钉均可有效治疗胫骨骨折不愈合,且骨折愈合率高。两者的适应症类似,粉碎性骨折和骨折间隙较大,往往是更换髓内钉的指证。骨折间隙是影响髓内钉动力化和更换髓内钉预后的负面因素。 查看信源地址 编辑:刘芳 来源:丁香园
加速康复关键点 (COA2016) 围手术期处理在各方面有很多问题,在骨科,加速康复的关键点有两点,其一是减少手术出血,减少创伤反应;第二是围术期镇痛与睡眠的管理。首先,减少手术出血,就是要从原来手术出血一千毫升能够减少到两三百毫升,原来需要输血的患者现在可以不输血,原来出血少的出血更少。 血是人体生命最重要的物质,缺少血,人的体力、精神等各个方面都会有影响,同时会增加术后感染并发症等问题。因此减少出血,可以让大手术变中手术,中手术变小手术。医生和患者的手术的处理都会轻松,就会减少患者的焦虑和恐惧。 加速康复,在骨科除了减少出血和创伤意外,第二个方面最重要的是围手术期的镇痛和睡眠的管理。能够让患者达到无痛,拥有更好的睡眠,这样才能达到好的效果。 术前、术中、术后都要采取措施,预防性镇痛。一旦在功能锻炼时疼痛加重,要对疼痛进行治疗。在疼痛处理方面采取多模式的方式,不同种类的药物通过不同的途径,达到镇痛的效果。要使患者在整个过程中达到轻度的疼痛或无痛,这样就可以提高患者的精神食欲。患者感觉好,康复锻炼就会加速,从而提高患者功能效果,缩短住院时间。
膝关节内翻和外翻的诊断和治疗 概况: 婴儿多有膝内翻,一般到二周岁左右会自然好转。3-4岁会有轻度的膝外翻现象。6-7岁膝部成熟后会有5-7度的外翻。生理性膝内翻和外翻可自然纠正。病理性膝内翻或外翻的鉴别诊断包括:创伤,软骨发育不全,佝偻病后遗症,纤维异常增殖症和胫内翻(Blount病)等等。 膝内翻和膝外翻的定义和临床表现: 膝内翻是指膝关节以下向内翻转,双侧踝关节靠拢后,膝关节内侧之间留有间隙。膝内翻,又称为“O型腿”。膝外翻为膝关节以下向外翻转,双侧膝关节靠拢后,踝关节内侧之间留有间隙。膝外翻又称为“X型腿”。 膝内翻和膝外翻是儿童常见的两种下肢成角畸形,影响孩子正常的步态,影响孩子体育活动,有时还引起下肢疲劳性疼痛。 引起膝内翻和膝外翻的原因: 膝内翻和膝外翻根据发生的原因分为两种:发育性和病理性的膝内翻、膝外翻。所谓的发育性的膝内翻和膝外翻,是小儿生长发育过程当中的自然现象,随着孩子的站立和行走,上述现象会逐渐消失。所谓的病理性的膝内翻和膝外翻,是由孩子创伤、骨骼发育不良,骨代谢疾病,内分泌疾病或者Blount病等引起的,这种类型的膝内翻和膝外翻,不能随着生长发育自行纠正。 膝内翻和膝外翻的治疗: 病理性的膝内翻和膝外翻需要针对病因治疗,残余畸形有时还需要手术治疗。发育性的膝内翻和膝外翻根据严重程度分为三种:膝、踝间距3cm以下为轻度,3-6cm为中度,6cm以上为重度。一般来说,2周岁之前的膝内翻和膝外翻一般不需要治疗,2周岁之后的中度及以上膝内翻和膝外翻需要治疗。 如何治疗膝内翻和膝外翻? 保守治疗的方法一般采用矫正支具治疗。支具治疗又分为夜用支具和白天使用的矫正鞋。二周岁以上轻度的膝内翻和膝外翻一般采用矫正鞋治疗,以免影响患儿的睡眠。中度畸形的孩子一般采用夜用支具或加用矫正鞋治疗。 严重的膝内翻和膝外翻,以及病理性膝内翻和膝外翻需要手术治疗。1:对创伤引起的骺板早闭病儿可供选择的手术方案有骺板骨桥切除术、骺板阻滞、截骨矫正术和肢体等长术等。2:骨骼发育不良出现的下肢畸形,如果出现膝部或者踝部疼痛,也需要手术矫正肢体畸形。3:代谢性疾病比如抗D佝偻病,只有在药物治疗使病情稳定后才能考虑手术矫正重度的膝内翻、外翻畸形。4:Blount病,支具治疗无效或者到四岁保守治疗无效的,可行胫骨近端截骨手术治疗。5:多发性骨疣引起的肢体不等长和进行性肢体畸形,可在摘除的同时行干骺端截骨、骨骺阻滞术治疗。6:特发性膝外翻:需要手术治疗,可行股骨远端或者胫骨近端内侧半骺板阻滞术。
病例学习:AAOS 6个月内婴儿髋关节发育不良的诊断和非手术治疗指南 髋关节发育不良在骨科临床中常见。美国骨科医师学会(AAOS)于2015年发布了“6 个月内婴儿髋关节发育不良的诊断和非手术治疗临床实践指南”,旨在为临床医师提供指导。该病例强调了该指南对临床医师制定治疗决策的重要性。 病史和体格检查 患者女,4日龄,到儿科医师处就诊,左髋关节Barlow征阳性(拇指放在大腿内侧小转子处加压,向外上方推压股骨头,感到股骨头从髋臼内滑出髋臼外的弹跳,当去掉拇指的压力,则股骨头又自然弹回到髋臼内)。患儿在伸腿臀位下分娩,其姨妈在儿时存在“髋关节问题”。无早期关节炎或早期髋关节手术特殊家族史。 儿科医师遵循AAOS 6个月内婴儿髋关节发育不良的诊断和非手术治疗临床实践指南(DDH CPG),未对该患儿实施超声检查。儿科医师遵循婴儿髋关节发育不良(DDH)危险因素评估和髋关节不稳定影像学检查建议。中度证据支持,对于合并以下至少1个危险因素的6月龄以下婴儿,建议进行影像学检查:臀先露位分娩、家族史、髋关节不稳定的临床表现。有限证据支持,对于临床检查提示髋关节不稳定的6周龄以下婴儿,建议进行超声检查以指导是否需要实施支架治疗。 本例患儿合并3个危险因素,并且临床检查提示髋关节不稳定。因此,进行超声检查以指导治疗决策为最佳方案。儿科医师未对患儿进行影像学检查,未进行治疗,而是将患儿转诊至骨科医师处就诊。 管理 患儿在14日龄时到骨科医师处就诊,骨科医师发现,患儿并非Barlow征阳性,但确实有左髋关节移动增强感。在开始治疗前,骨科医师选择等待4~6周进行超声检查。根据DDH CPG建议,有限的证据支持,对于临床检查提示髋关节不稳定的患儿,推迟治疗至9周龄不会对患儿产生有害作用。 临床检查提示髋关节不稳定时,临床医师可选择延迟支架治疗。现列举临床病例具体说明问题。一名13周龄患儿髋关节未脱位、也不能自发复位,其影像学检查见图1。儿科医师选择进行X线摄影检查,但儿科医师也可以选择进行超声检查。X线摄影检查显示股骨头未脱位。采用帕夫利克约束带(Pavlik Harness)(支架治疗)进行治疗。支架治疗后1周X线摄影检查(见图2A)和超声检查(见图2B)显示髋关节复位。 图1.13周龄左髋关节未脱位、但不能自发复位婴儿的后前位X线摄影检查结果 图2. 帕夫利克约束带治疗1周后影像学检查结果 A. 前后位X线摄影检查显示髋关节复位 B. 超声检查显示髋关节复位,髋关节α角45°,αβ角33° 基于上述案例,若本例患儿在8周龄时进行的超声检查显示,髋关节不稳定,则应开始治疗。若实施支架治疗,可参照DDH CPG指南髋关节不稳定支架类型选择建议。有限的证据支持,对于髋关节不稳定的初始治疗,推荐使用von Rosen 支架,其优于Pavlik、Craig和Frejka支架。医师还可参照支架治疗监测建议。有限的证据支持,在婴儿髋关节不稳定的支架治疗期间,临床医师应定期实施体格检查和影像学评估。 骨科医师决定延迟实施支架治疗,并在24日龄时对患儿进行复查,发现患儿髋关节稳定。超声检查显示,左侧髋关节α角45°,右侧髋关节α角60°。临床医师可遵循稳定髋关节影像学检查建议。有限的证据支持,对于髋关节稳定的婴儿,如超声检查显示髋关节畸形、但髋关节稳定的婴儿,建议进行观察、而非实施支架治疗。 骨科医师决定继续进行观察,而不实施支架治疗。4周后重复进行超声检查,结果显示髋关节α角50°,并且髋关节稳定。遵循指南建议,左侧髋关节α角增加,尽管仍未达到正常值。继续进行观察,可遵循4月龄婴儿髋关节影像学检查建议。有限的证据支持,对于年龄在4个月以上的婴儿,推荐正位骨盆X线摄影检查代替超声检查。这需要测量髋臼指数,以指导治疗。 转归 骨科医师在4月龄时再次对患儿进行了随访。X线摄影检查显示,左侧髋臼指数为30°,右侧髋臼指数为28°,Shenton线无中断。影像学检查显示,本例患儿髋关节稳定且复位。遵循髋关节正常婴儿监测建议,临床医师在临床检查显示髋关节正常后继续进行观察,有限的证据支持,对于6月龄以内婴儿,应定期对其进行复查。
儿童股骨头坏死又称股骨头缺血坏死、股骨头骨骺软骨炎、Legg-Calve- Perthes病。Perthes病病因仍不清楚,感染、创伤、滑膜炎均曾提出过,但未能确认。目前的致病学说集中在股骨头骨骺血供的中断上。致病因素包括:血粘度增高;凝血机制紊乱和股骨头颈静脉回流异常;嗜血栓因素即发生血栓的倾向增加;第V因子突变等等。也可能是全身疾病的局部反映。其他伴随因素包括多动和肥胖。不同地区发病率不同,发病率约为1‰,在美国,1200名儿童中出现1例。多见于2-12岁儿童,以4-8岁发病率最高,男孩多见,男女之比为4-5∶1,大多数为单侧,10%累及双侧。 儿童股骨头坏死早期有哪些临床表现:各时期最常见的症状是无疼痛的跛行。 ⑴疼痛:如果出现疼痛,常与活动有关。疼痛部位往往在腹股沟、大腿前内侧和膝关节内侧。对可能继发于髋部病理的膝部疼痛认识不足,往往会延误髋部疾患的早期诊断。 ⑵跛行:初起时患儿为缓解疼痛,而采取缩短患肢负重间期的保护性步态,即避痛性跛行。逐渐可出现功能性髋内翻畸形,股内收肌挛缩,髋外展肌功能紊乱,出现明显的川德伦堡跛行,即行走时,腱侧骨盆上下起伏,躯干左右摆动。如双侧病变,患行走时两侧骨盆交替起落,躯干也同时左右摆动。而呈“鸭步”。 ⑶功能障碍:初起时,患髋各方面活动均可轻度受限,尤以内旋明显,外展稍次之,强迫活动髋关节时可诱发疼痛。 ⑷压痛:多位于髋关节前方深压痛。检查可发现髋关节周围肌肉出现萎缩,痉挛甚则患肢缩短。 早期许多患儿疼痛症状不明显,以跛行为主,有些患儿起病时表现为膝部疼痛,而髋部症状并不明显,应引起警惕,避免延误诊断。 影像学所见 常规X线平片是诊断股骨头坏死的主要的方法。病程中随访非常重要,通过对所有X线片的前后有序阅片对比,可推断疾病的修复阶段和确定骨骺持久受累程度。早期锝99m核素扫描可以显示股骨头的缺血。磁共振检查对发现梗死非常敏感,但不能准确描述愈合的不同阶段。另外,关节造影对评估股骨头形状和头臼关系非常有用,并对决定下一步治疗非常重要。 怎么治疗儿童股骨头坏死 早发现,早治疗,疗效好。perthes病的治疗目标是:形成球形的,包容好,而且关节活动正常或者接近正常的髋关节。非手术疗法:外展支具用于保持股骨头包容在髋臼内。目前常用的是亚特兰大支具及其改进型。支具要用到X线片前后位出现软骨下再骨化时停用。免负重支具。卧床休息或牵引可以缓解疼痛。非激素类抗炎药和拐杖可以减轻疼痛。维持关节活动的理疗。 手术疗法目前公认的有股骨近端内翻截骨术,这个手术对早期和碎裂期是一有效的包容方法。可预防股骨头畸形并恢复头臼匹配。头臼包容后,股骨头能够继续生长和塑形。Salter骨盆截骨术,髋臼造盖术等。 影响儿童股骨头坏死预后的因素 ⑴年龄小预后好,5岁以下发病者,常趋于恢复,一般无后遗问题。9岁以后发病的,通常预后差。 ⑵病变范围和病程长短。Catterall 3期4期Salter B型和外侧柱C型,往往愈合不良。